_{^{متن استشهادیه اعسار از پرداخت محکوم به}}

بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب احمد .... فرزند ....  صادره از .... به شماره ملی ..... به نشانی: تهران ............ که از امرار و معاش من اطلاع دارند و به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یکجای محکوم به ( دیه جراحات )، نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل ، گواهی نمایند.

امضاء خواهان اعسار

_{^{گواه اول :}}

اینجانب ......... فرزند ........ بشماره شناسنامه ........... صادره از ......... به نشانی: ................... که از طریق .................. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه اول 

_{^{گواه دوم :}}

اینجانب ......... فرزند ........ بشماره شناسنامه ........... صادره از ......... به نشانی: ................... که از طریق .................. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه دوم

_{^{گواه سوم :}}

اینجانب ......... فرزند ........ بشماره شناسنامه ........... صادره از ......... به نشانی: ................... که از طریق .................. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه سوم