_{^{استشهادیه  اعسار از هزینه دادرسی}}

بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب علی ..... فرزند ....... به شماره شناسنامه ..... صادره از تهران  شماره ملی .............. با شغل آزاد  به نشانی : تهران............  که وسیله امرار و معاش من حقوقی می باشد به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک جای هزینه دادرسی، به مبلغ حدوداً ........ ریال نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.

امضاء خواهان اعسار

_{^{گواه اول :}}

اینجانب ......... فرزند .......... بشماره شناسنامه ...... صادره از ......... به نشانی : ............. که از طریق ........... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه اول

_{^{گواه دوم :}}

اینجانب ......... فرزند .......... بشماره شناسنامه ...... صادره از ......... به نشانی : ............. که از طریق ........... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه دوم